La naissance ne devrait pas être un business

Accoucher n’est pas seulement une affaire intime et privée: c’est un enjeu politique. Entre médicalisation croissante et impératifs de rentabilité, la naissance devient un révélateur des transformations contemporaines du système de santé. Entretien avec la géographe Clélia Gasquet-Blanchard.

François Graf/Strates ↗

La naissance est une expérience extrêmement commune, voire universelle, mais assez peu pensée politiquement pour elle-même. Comment en êtes-vous venue à enquêter sur la manière dont la maternité est organisée et vécue aujourd’hui?

Dans les recherches collectives que j’ai conduites, j’ai travaillé sur les expériences et les trajectoires des femmes ¹ enceintes qui accouchent ainsi que des soignant·es qui les accompagnent. Comme je suis géographe, je l’ai fait au prisme des lieux dans lesquels elles accouchaient et étaient soignées par les professionnel·les de santé qui y travaillent. Nous avons enquêté dans des maternités publiques et privées, de grande taille et de petite taille, un peu partout en France. Notre approche était axée sur les rapports sociaux dans les soins, plus particulièrement dans le rapport médical entre une patiente et un·e soignant·e

Je me suis rapidement rendu compte que la maternité était plutôt pensée à l’échelle individuelle de chaque femme, sans réflexion collective sur la question, alors même que les institutions jouent un rôle politique d’administration de la population, dans une alliance entre pouvoir médical et pouvoir d’État.

Comment l’institutionnalisation progressive de la naissance a-t-elle transformé le rapport à l’accouchement?

L’institutionnalisation de la naissance permet très clairement la diminution de la mortalité maternelle et infantile. De ce point de vue, le fait que l’État et le pouvoir médical se saisissent de cette question est une bonne chose. En revanche, cette évolution a pris le pas sur des normes antérieures d’accompagnement et d’entraide qui reposaient sur des relations transgénérationnelles et communautaires. Ce tissu social s’étiole fortement aujourd’hui.

Dans la société contemporaine, la population est majoritairement urbaine, organisée autour du modèle de la famille nucléaire, plutôt hétéronormée. Ce contexte est important à prendre en compte pour penser la question de la maternité, parce que sa généralisation accompagne les transformations de prise en charge de la naissance.

Sous couvert de sécurisation, une médecine de plus en plus techniciste et capitaliste produit une division du travail soignant – des hiérarchies hospitalières fortes sont apparues entre soignant·es – mais recompose aussi la division du travail entre la femme qui accouche et sa famille. Les nouvelles modalités de parentalité extrêmement contraignantes qui émergent sont particulièrement difficiles à tenir dans un contexte de désengagement de l’État sur la question du social et du sanitaire.

Comment les institutions médicales gèrent-elles la tension entre sécurisation et imprévisibilité de la naissance?

La sécurisation et la médicalisation ne sont pas seulement négatives puisqu’elles permettent une augmentation de l’espérance de vie, entre autres. Ce qui pose problème, c’est l’emprise croissante qui, en France depuis les années 1980, montre une augmentation des enjeux du capital dans le secteur des soins et plus généralement du secteur de la santé. C’est ce que Nicolas Da Silva et Philippe Batifoulier ont théorisé autour de la notion de capitalisme sanitaire, auquel n’échappent évidemment pas la naissance et la maternité.

C’est dans ce contexte que la tension entre sécurisation et imprévisibilité est gérée par les institutions via la manière dont elles administrent et organisent les soins. La pression financière entrave évidemment le travail du care. Les soignant·es qui administrent les soins se retrouvent face à des injonctions à l’efficience et la rentabilité qui pèsent sur leur travail en empêchant la relation avec les patientes et le temps nécessaire à celle-ci. Cela se voit sur les durées moyennes de séjour en institution de maternité. 

Un raisonnement devenu courant parmi le personnel soignant est aujourd’hui de considérer que «les femmes seront mieux chez elles» que dans un environnement médical. Pourtant les conseils donnés dans les services de suite de naissance sont précieux et participent à la réassurance des femmes dans leur relation avec le nouveau-né. 

En France, dans les années 1970, elles restaient environ huit jours à la maternité, aujourd’hui le séjour est de quatre jours et demi, voire on propose de plus en plus de sorties précoces à deux jours et demi après la naissance. Les soignant·es accompagnaient de manière approfondie les femmes avant comme après l’accouchement – suivi des contractions post-naissance, accompagnement à l’allaitement, etc. Tous ces actes ne sont plus très valorisés aujourd’hui à l’hôpital, car il ne s’agit pas de gestes techniques, mais bien d’un travail de care, structurellement moins rentable. Ainsi, ce sont les soignant·es qui endossent les contradictions entre le soin qu’iels veulent apporter aux patientes et l’injonction à devoir n’effectuer que des actes techniques.

Que change la banalisation des pratiques médico-techniques dans la naissance et le travail hospitalier y étant associé?

L’exemple de la césarienne est assez parlant. Le taux de césarisation en Suisse tourne autour de 35% – contre 20% à 22% en France. Selon, les recommandations de l’OMS, indiquent qu’en population générale, le taux de césarisation devrait être compris entre 5% et 15%: en deçà de 5%, les femmes seraient sous-césarisées et mises en risque ; au-delà de 15%, elles seraient sur-césarisées. 

Dans les pays occidentaux, comme la France ou la Suisse, l’entrée dans la maternité se fait à un âge plus avancé que dans les autres pays, donc le risque de grossesse pathologique y est plus important. Ainsi, le taux de césarisation en France correspond plus ou moins aux recommandations de l’OMS, tandis qu’en Suisse, il l’excède largement. On est encore loin des taux brésiliens ou chinois, où près de 50% des grossesses finissent par une césarienne, mais les femmes résidentes en Suisse semblent tout de même sur-césarisées.

Par-delà les chiffres, il faut s’intéresser au type d’établissements. Dans le cas français que j’ai étudié, les femmes ont plus de chance d’être césarisées dans des petites maternités privées et lucratives que dans des grands hôpitaux publics technicistes. C’est contre-intuitif, puisque ces derniers prennent notamment en charge les grossesses à risque, donc le recours à la césarienne devrait logiquement y être plus important. Ce n’est pas le cas, parce que d’autres logiques entrent en jeu. 

Bien que très outillés sur le plan technique, les grands centres hospitaliers comptent aussi des sage-femmes très compétentes et qualifiées, qui vont accoucher les femmes sans avoir besoin de faire venir les gynécologues pour un acte de césarienne. Au contraire, dans les petites maternités privées lucratives, la proposition de césarienne faite aux femmes peut être prise dans des logiques d’efficience et de rentabilité. 

Une césarienne, ça se programme: elle n’aura pas lieu le soir, ni le week-end. Cela permet une meilleure optimisation de l’organisation des soins, garantissant une meilleure rentabilité à l’établissement. Alors que les grands hôpitaux sont parfois considérés comme des «usines à bébés» dans l’imaginaire collectif, la réalité de terrain est très différente en France.  En bref, on peut se poser la question de manière plus générale, au-delà de cet exemple français: est-ce que la généralisation de telles pratiques médicales technicistes répond à des enjeux de sécurisation des naissances ou à des impératifs de rentabilité du capital?

Quels sont les effets de l’accroissement des impératifs de gestion et d’efficacité sur la réalité contemporaine de la naissance dans les pays occidentaux?

Avec le modèle de l’hôpital-plateforme qui s’impose sous la pression de la rentabilité, de nouvelles professions émergent pour gérer les «flux» qui entrent, qui circulent et qui sortent dans l’espace hospitalier. Les bed managers (gestionnaires de lits d’hôpital) ont notamment pour fonction de fluidifier la rotation des places disponibles, en libérant les lits le plus vite possible. Pour des femmes en situation de grande précarité, sans hébergement, c’est un processus d’une grande violence puisqu’une place en maternité leur garantit un espace plus sécurisé que ceux dans lesquels elles évoluent au quotidien, quand elles ne sont pas à la rue. 

Dans certaines institutions, ces femmes sont surnommées les «bed bloqueuses» puisqu’elles occupent des lits qui pourraient être disponibles pour d’autres patientes. On retrouve là une véritable logique de plateforme, car ces femmes sont considérées comme entravant le flux hospitalier – alors qu’en France, c’est un devoir de l’État français que d’héberger des femmes enceintes ou avec des enfants de moins de six ans.

La maternité traverse des tensions importantes dans l’histoire féministe, entre critique de l’assignation et réappropriation du corps. En quoi votre enquête déplace-t-elle ce débat?

Je n’ai pas la prétention de déplacer ce débat, puisque mon livre parle surtout des liens entre capitalisme et santé, plus que de féminisme. De toute évidence, c’est plus facile de répondre aux codes de la maternité pour les féministes blanches, issues des classes supérieures et libérales. Elles peuvent prendre un congé parentalité prolongé, mais aussi reporter leur travail domestique sur d’autres femmes, notamment précaires et racisées, qu’elles exploitent. Cette réorganisation liée à la maternité n’est tout simplement pas possible – économiquement et socialement – pour une femme qui serait caissière ou dont le conjoint ferait les 3 – 8. Bref, le débat féministe sur la maternité ne doit pas ignorer la question de la classe, trop souvent invisibilisée en la matière.

Votre livre ne propose pas un modèle idéal de naissance et de maternité, mais il suggère que d’autres possibles ont été refermés. Quelles pistes vous paraissent aujourd’hui devoir être rouvertes?

Il faut associer différents acteurs de terrain pour penser collectivement la question de la naissance, face au rouleau compresseur néolibéral du capitalisme sanitaire. Il faut absolument défendre le service public de santé contre les attaques dont il fait l’objet. Parce qu’il faut dire les choses: en ce qui concerne la grossesse et l’accouchement, les femmes sont très bien soignées à l’hôpital public en France. Les violences gynécologiques et obstétricales n’ont pas forcément lieu dans les grosses «usines à bébés» que seraient les établissements de services publics. Les soignant·es y sont assurément sous pression, iels n’ont pas le temps et les moyens de faire leur travail de la meilleure manière possible, mais ils ne sont pas systématiquement maltraitant·es. Au contraire, c’est plutôt quand le privé lucratif prend le pas que la maltraitance se généralise et fait système.

En France, aujourd’hui, c’est un engagement militant de soigner à l’hôpital public alors que celui-ci est largement démantelé. C’est une forme de travail de care qui doit être revalorisée, et c’est dans cette perspective qu’il sera possible de penser la naissance et la maternité de manière alternative, c’est à dire comme institution soutenant et valorisant le travail invisible du care. Il y a toujours quelqu’un·e qui s’est occupé de nous, pour qu’on puisse grandir correctement et faire société. Cela demande une institution robuste, fondée sur un véritable collectif, pour que puisse s’opérer la relation de soin dans les meilleures conditions qui soient.

Propos recueillis par Antoine Dubiau